Nervios retroperitoneo por Gloría

PLEXO LUMBAR
Se ubica en la parte posterior del psoas mayor, por delante de los procesos transversos de las vertebras lumbares. Se forma por los ramos ventrales de los 3 primeros nervios lumbares y parte del 4° ramo ventral. Forma una serie de ramas a partir de estos ramos ventrales:
-    Ramas colaterales:
o    N. iliohipogastrico
o    N. ilioinguinal
-    Ramas terminales
o    N. genitofemoral.
o    N. cutáneo femoral lateral.
o    N. femoral
o    N. obturador
o    N. obturador accesorio.

Fig. ramas del plexo lumbar

1.    N. iliohipogastrico:
-    Nace del I nervio lumbar
-     Entra al abdomen por detrás de los ligamentos arqueados mediales; sale de la parte superior del borde externo del psoas mayor, cruza oblicuamente el riñón inferior y posteriormente, y pasa por delante del cuadrado lumbar.
-    Cerca a las EIAS perfora al M. transverso del abdomen y entre el M. oblicuo externo y el M. oblicuo interno se divide en un ramo cutáneo externo y en un ramo cutáneo interno.
-    El ramo cutáneo externo, perfora los músculos oblicuo interno y externo del abdomen por encima de la cresta iliaca. Se distribuye por la piel de la parte superoexterna de la región glútea.
-    El ramo cutáneo anterior, discurre entre el M. oblicuo interno y el transverso del abdomen, dando ramitos para ambos músculos. Después, perfora el M. oblicuo interno sobre la cara interna de la EIAS, perfora la aponeurosis del M. oblicuo externo por encima del anillo inguinal superficial y se distribuye por la piel del abdomen por encima del pubis.

2.    N. Ilioinguinal:
-    Nace con el I nervio lumbar.
-    Sale del borde externo del psoas mayor, en compañía del N. iliohipogastrico; cruza oblicuamente al cuadrado lumbar y la parte superior del iliaco.
-    Perfora al M. transverso del abdomen cerca de la parte anterior de la cresta iliaca. Seguidamente, perfora el M. oblicuo interno del abdomen, dándole algunos ramitos.
-    Se sitúa inferior al cordón espermático y lo acompaña a través del anillo inguinal superficial.
-    Se distribuye por la piel de: área superointerna del muslo, raíz del pene, parte superior del escroto, monte de Venus, y porciones adyacentes de los labios mayores.
3.    N. genitofemoral:
-    Nace de los ramos ventrales de LI y LII.
-    Pasa oblicuamente hacia adelante y atraviesa el psoas mayor, saliendo sobre la superficie abdominal del musculo cerca a su borde interno frente a L3 Y L4. Desciende sobre la superficie del psoas, cubierto de su fascia, hasta llegar a formar una cruz con el uréter y ahí se divide en una rama genital y una rama femoral.
-    El ramo genital, cruza el extremo de la A. iliaca externa y entra al conducto inguinal por el anillo inguinal profundo. Inerva el cremaster y da algunos ramitos a la piel del escroto (hombre). Acompaña al ligamento redondo del útero y termina en la piel del monte de Venus y de los labios mayores (mujer).
-    El ramo femoral, desciende sobre el lado izquierdo de la A. iliaca externa. Luego cruza la A. circunfleja iliaca profunda, pasa por detrás del ligamento inguinal y entra en la vaina femoral para luego quedar en el lado externo de la A. femoral. Inerva la piel de la parte superior del triangulo femoral.

4.    N. cutáneo femoral lateral:
-    Nace de los ramos ventrales de L2 y L3, por debajo del N. Ilioinguinal.
-    Emerge del Psoas mayor por su borde lateral,  y luego se sitúa adelante del M. Iliaco, debajo de la fascia iliaca. Se dirige oblicuamente hacia la EIAS y luego pasa por detrás del ligamento inguinal y penetra la fascia lata para hacerse subcutáneo y dividirse luego en un ramo anterior o femoral, y otro posterior o glúteo.
-    El ramo anterior, sigue el trayecto del nervio y se hace superficial por debajo de la EIAS, desciende por la parte anterior del muslo, llegando hasta la rodilla.
-    El ramo posterior, cruza el musculo tensor de la fascia lata y se distribuye en la piel de la región glútea.

Fig. Ramos terminales del N. ilioinguinal, N.genitofemoral, N. femoral

5.    N. obturador:
-    Es un nervio mixto, destinado a la cara medial del muslo y a los músculos aductores. Se origina de los ramos ventrales de L2, L3 y L4, los cuales convergen en el espesor del psoas mayor, por debajo y medialmente al N. femoral. El tronco del N. obturador se forma a la altura del proceso transverso de L5.
-    El nervio es oblicuo abajo y medialmente. Sale del psoas por su cara medial, cruza la articulación sacroiliaca y se sitúa por debajo de la abertura superior de la pelvis.
-    Pasa por detrás de los vasos iliacos comunes. Se dirige hacia abajo y adelante, a lo largo de la pared interna de la pelvis menor, situándose sobre el M. obturador interno por encima y por debajo de los vasos obturatrices. Llega al foramen obturado, se introduce en el surco obturador y se divide en sus dos ramas terminales anterior y posterior.

6.    N. femoral:
-    Es el ramo más grande del plexo lumbar. Nace de los ramos ventrales de L2, L3 y L4.
-    Es un nervio sensitivo y motor a la vez, destinado a los músculos de la cara anterior del muslo y la piel de la parte anteromedial del miembro inferior.
-    Desciende a través de las fibras del psoas mayor, surge de la parte inferior del borde lateral de este musculo y sigue hacia abajo entre él y el iliaco.
-    Luego pasa por detrás del ligamento inguinal y es cruzado por su cara anterior por la A. circunfleja profunda lateral. Por detrás del lig. Inguinal, está separado de la A. femoral por una porción del M. psoas mayor.
-    Dentro de la cavidad pelviana, el N. femoral emite unos ramos colaterales:
o    N. del iliopsoas: es un ramo medial destinado al psoas al cual penetra por su cara posterior y da unas ramas laterales (2-4 ramas) que penetran al iliaco en su cara posterior.
o    N. de la A. femoral: pueden ser muy variables. Existe uno que se origina muy arriba, desciendo con el femoral muy unido a él. Debajo del ligamento inguinal, se sitúa en la cara lateral de la arteria femoral acompañándola hasta la parte media del muslo.
o    N. del pectíneo: sale del lado interno del N. femoral, por encima del ligamento inguinal, pasa por detrás de la vaina femoral y entra en la superficie anterior del musculo.
-    El N. femoral, también emite unas ramas terminales: N. cutáneo anterior medial, N. cutáneo anterior lateral, N. del cuádriceps y N. safeno.

PORCION LUMBAR DE LA CADENA SIMPATICA
Se extiende desde el diafragma hasta el promontorio. Está formada por 4 ganglios lumbares los cuales están unidos entre sí por los segmentos intermedios del tronco.
Está situada en el tejido conjuntivo extraperitoneal anterior a la columna vertebral. Transcurre entre los pilares del diafragma medialmente y adelante, y sigue a lo largo del lado interno del psoas mayor. Esta en relación posteromedialmente con las vertebrales, y las arterias y venas lumbares que transcurren entre la concavidad de los cuerpos vertebrales. Posterolateralmente está en relación con la fascia del ilio-psoas. En el lado derecho se superpone la VCI, y en el izquierdo los ganglios linfáticos aórticos externos. Anteriormente es cruzado por la A. renal y en la parte inferior ambos troncos son cruzados por los vasos iliacos comunes.
Los ramos ventrales de L1, L2 y a veces L3, envían ramos comunicantes blancos a los ganglios correspondientes.
Desde los ganglios van a los nervios espinales lumbares ramos comunicantes grises, los cuales acompañan a las arterias lumbares en su trayecto alrededor de los cuerpos vertebrales y a través de los arcos tendinosos del psoas mayor.
Desde los ganglios salen los nervios esplácnicos lumbares, los cuales se van a distribuir en los plexos celiaco, hipogástrico superior e intermesentérico, así:
-    1° N. esplácnico lumbar: sale del primer ganglio y va a los plexos celiaco, renal e intermesentérico.
-    2° N. esplácnico lumbar: sale del segundo ganglio  y va hacia la parte inferior del plexo intermesentérico
-    3° N. esplácnico lumbar: sale del 3ro o 4to ganglio y va hacia el plexo hipogástrico superior
-    4° N. esplácnico lumbar: sale del ganglio inferior y va hacia la parte inferior del plexo hipogástrico superior, o al N. hipogástrico.
Al plexo intermesentérico llegan ramos vasculares de todos los ganglios lumbares.
El tronco simpático lumbar a través de sus ramos comunicantes proporciona fibras vegetativas a los nervios de la pared abdominal, principalmente del plano anteromedial del miembro inferior por medio del N. femoral y el N. obturatorio interno.
Por medio de sus ramas vasculares, comanda la vasomotricidad del miembro inferior y de la pelvis.
A través de sus ramas viscerales, inerva al colon y los órganos pelvianos.
1.    Plexo Celiaco:
Es una formación impar, mediana, situada a nivel de T12 y la parte superior de L1. Es el mayor de los plexos autónomos principales. Rodea el tronco celiaco y la raíz de la mesentérica superior. Está conformado por una red de fibras nerviosas que comunican entre sí grandes ganglios celiacos, y una serie de ramos aferentes y eferentes. Son  tres grupos de ganglios de cada lado: los ganglios semilunares, ganglios mesentéricos superiores y ganglios aorticorrenales.
El plexo celiaco está ubicado posterior al estomago y a la transcavidad de los epiplones, anterior a los pilares del diafragma y del nacimiento de la aorta abdominal entre las glándulas suprarrenales.
A.    Ganglios del plexo celiaco:

a.    GANGLIOS CELIACOS O SEMILUNARES:
Tiene forma de semiluna de concavidad superior, con un cuerno medial y un cuerno lateral situados a la derecha e izquierda del tronco celiaco.
Por su borde superior recibe: ramos del N. frénico
Por su borde inferior recibe: filetes del N. esplácnico menor.
Por su cuerno medial recibe: el tronco vagal anterior.
Por su cuerno lateral recibe: filetes del N. esplácnico mayor.
Relaciones: los ganglios celiacos se encuentran delante de T12-L1. Se ubican en la cara anterior de la aorta y de los pilares del diafragma. Son retropancreáticos en su mayor parte. Son cruzados anteriormente por los vasos esplénicos. El ganglio celiaco derecho está situado por detrás de la VCI.
b.    GANGLIOS MESENTERICOS O AORTICOMESENTERICOS:
Están ubicados a ambos lados del origen de la AMS, por detrás del páncreas y por encima de la V. renal izquierda. Se hallan unidos, por arriba, a los ganglios semilunares y lateralmente a los aorticorrenales.
c.    GANGLIOS AORTICORRENALES:
Están ubicados en la vertiente anteroinferior de las A. renales. Unidos a los ganglios semilunares por medio de filetes cortos y gruesos que están conectados entre sí.

Fig. ganglios del plexo celiaco con sus ramas
B.    Ramas aferentes:
Corresponden a los N. esplácnicos torácicos, el tronco vagal anterior y accesoriamente al nervio frénico derecho.
-    N. esplácnico mayor: termina en la cara profunda del cuerno lateral del ganglio celiaco correspondiente.
-    N. esplácnico menor: va al ganglio semilunar, cerca de la extremidad lateral. Da ramas al ganglio mesentérico superior y al ganglio aorticorrenal.
-    N. esplácnico imo: cuando existe, va al ganglio aorticorrenal.
-    Tronco vagal anterior: da un ramo constante para el cuerno medial del ganglio semilunar derecho y un ramo inconstante al cuerno medial del ganglio semilunar izquierdo. También da filetes para los plexos mesentérico superior, esplénico y hepático. El vago derecho forma con el ganglio semilunar y el nervio esplácnico derecho el asa “memorable”.
-    N. frénico derecho: proporciona un filete inconstante al ganglio semilunar derecho.

C.    Ramas eferentes:
A partir del plexo celiaco, todos los nervios eferentes son mixtos, es decir, parasimpáticos y simpáticos a la vez.
Contienen fibras antagónicas unas de las otras. Estas ramas se reúnen alrededor de los vasos originados de la aorta abdominal que llegan a los órganos o vísceras correspondientes: plexo frénico, esplénico, hepático, gástrico izquierdo, intermesentérico, suprarrenal, renal, testicular u ovárico, mesentérico superior y mesentérico inferior.
a.    Plexo frénico: acompaña a la A. frénica inferior correspondientes, hasta el diafragma y algunos de sus filamentos van a la glándula suprarrenal. Nace de la parte superior del ganglio semilunar; recibo uno o dos ramos del N. frénico, y entre el plexo frénico y el nervio hay una masa ganglionar pequeña, el ganglio frénico. El plexo da unos ramos a la VCI y a los plexos suprarrenal y hepático.
b.    Plexo hepático: es el mayor de los derivados del plexo celiaco, recibe filamentos de los N. vago derecho e izquierdo y del N. frénico derecho. Acompaña a la V. hepática común y a todas sus derivaciones formando un pequeño plexo cístico, y a la V. porta hasta el hígado.  Los que acompañan a:
o    A. hepática derecha inervan el píloro.
o    A. gastroduodenal y sus ramas: inervan el píloro y parte superior del duodeno (1ra porción).
o    A. gastroepiploica: inerva la parte derecha del estomago y la curvatura mayor.
o    A. pancreatoduodenal superior: inerva la porción descendente del duodeno (2da porción), la cabeza del páncreas y la parte inferior del conducto biliar.
El plexo cístico contiene fibras parasimpáticas y simpáticas tanto aferentes como eferentes y se cree que sus constituyentes vagales tienen una acción motora sobre la musculatura de la vesícula biliar y de los conductos biliares.
c.    Plexo gástrico izquierdo: acompaña a la A. gástrica izquierda a lo largo de la curvatura menor del estomago, y se une a los ramos gástricos de los N. vagos. Tiene una acción motora para el esfínter pilórico, e inhibe las capas musculares del estomago.
d.    Plexo esplénico: formado por ramos procedentes del plexo celiaco, ganglio celiaco izquierdo y el N, vago derecho. Acompaña a la A. esplénica hasta el bazo. Las fibras son principalmente de origen simpático, y terminan en los vasos sanguíneos y en el musculo liso de la capsula esplénica y de las trabéculas.

Fig. Plexo gástrico izquierdo, hepático, esplénico.
e.    Plexo suprarrenal: formado por ramos procedentes del ganglio celiaco, plexo celiaco y N. esplácnico mayor.
La glándula suprarrenal tiene el mayor aporte autónomo del organismo.
f.    Plexo renal: está formado por filamentos procedentes del ganglio y plexo celiacos, ganglio aorticorrenal, N. esplácnico torácico inferior (imo), 1° nervio esplácnico lumbar y plexo aórtico.
El plexo se continua en el interior del riñón alrededor de las ramas de la A. renal, inervando los vasos y los glomérulos y los túbulos renales, principalmente los de la corteza. La mayor parte de los N. renales tienen función vasomotora.
g.    Plexo gonádico: acompaña a la A. gonádica hasta el testículo y el ovario y las trompas uterinas. Su parte superior está formada por ramos procedentes de los plexos aórtico y renal, y su parte inferior está formada por ramos procedentes de los plexos hipogástricos superior e inferior.
Los nervios de este plexo tienen fibras simpáticas aferentes y eferentes: las fibras eferentes son de naturaleza vasomotora. Las fibras parasimpáticas son de naturaleza vasodilatadora.
h.    Plexo mesentérico superior: continuación de la parte inferior del plexo celiaco. Recibe un ramo de la unión del N. vago derecho con el plexo celiaco. Rodea la AMS, acompañándola al interior del mesenterio, y se divide en varios plexos que se distribuyen por las zonas irrigadas por la arteria: ramos pancreáticos, ramos yeyunales e ileales, ramos ileocolicos, cólico derecho y cólico medio.
Los nervios simpáticos que se dirigen al intestino tienen una acción motora sobre el esfínter ileocecal, pero también tiene una acción inhibidora del musculo intestinal. Además, también conducen fibras vasoconstrictoras.
i.    Plexo aórtico abdominal (intermesentérico): formado por ramos provenientes del plexo celiaco, ganglios celiaco y aorticorrenal, también recibe filamentos de los nervios esplácnicos lumbares 1° y 2°. Está ubicado a los lados y delante de la aorta, entre el origen de la AMS y AMI. Se continua por encima con el plexo celiaco y los ganglios celiaco y aórticorrenal, y por debajo con el plexo hipogástrico superior.
Da origen a los plexos testicular, mesentérico superior, iliaco e hipogástrico superior, y da unos filamentos a la VCI.
j.    Plexo mesentérico inferior: procede principalmente del plexo aórtico abdominal, pero también recibe ramos de los nervios esplácnicos lumbares 1° y 2°. Rodea a la AMS y se distribuye a lo largo de sus ramas, así:
o    Plexo cólico izquierdo: inerva la parte izquierda del colon transverso, el colon descendente y el colon sigmoide.
o    Plexo rectal superior: inerva el recto.
Los nervios simpáticos cólicos son inhibidores de las capas musculares del colon y recto. Los ramos procedentes de los nervios esplácnicos pelvianos parasimpáticos discurren entre los plexos mesentérico inferior e hipogástrico superior para inervar al intestino grueso desde la parte izquierda del colon transverso hasta el recto.                     
La  inervación parasimpática para el colon distal se debe a ramos directos de los nervios esplácnicos pelvianos y no se lleva acabo a través de los plexos mesentérico inferior e hipogástrico.

Fig. plexo mesentérico superior y plexo intermesentérico.
2.    Plexo hipogástrico superior:
Está situado por delante de la bifurcación de la aorta abdominal, la vena iliaca común izquierda, los vasos sacros medios, el cuerpo de L5 y el promontorio del sacro, y entre las dos arterias iliacas comunes. A veces se le llama nervio presacro.
Esta situado en el tejido conjuntivo extraperitoneal. La raíz del mesocolon sigmoide está situada a la izquierda de la parte inferior del plexo.
Está formado por los ramos provenientes del plexo aórtico con los nervios esplácnicos lumbares 3° y 4°. Por debajo se divide en los nervios hipogástrico derecho e izquierdo, que descienden hasta los dos plexos hipogástricos inferiores.

Fig. plexo hipogástrico superior, plexo mesentérico inferior, plexo mesentérico superior.
RAMOS DEL TRONCO SIMPATICO TORACICO RELACIONADOS CON LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR:
1.    N. esplácnico mayor:
Está formado por fibras mielinicas, preganglionares y aferentes viscerales: ramos procedentes de los ganglios torácicos V-IX.
Desciende en dirección oblicua sobre los cuerpos vertebrales, atraviesa el diafragma entre los pilares y el ligamento arqueado medial acompañando la raíz medial de la vena lumbar y termina en el cuerno lateral del ganglio celiaco o semilunar.
Su trayecto en el abdomen es muy corto, es transversal y va apoyado sobre el pilar del diafragma; está oculto profundamente por la VCI a la derecha y por la glándula suprarrenal a la izquierda. Luego de haber dado numerosas ramas a la glándula suprarrenal llega al ganglio celiaco al cual le proporciona su componente simpático.
   
2.    N. esplácnico menor:
Está formado por filamentos procedentes de los ganglios torácicos 9° y 10°, en algunas ocasiones del 10° y 11°. Se dirige hacia abajo medialmente y permanece lateral al esplácnico mayor, teniendo las mismas relaciones anatómicas. Atraviesa el diafragma junto con el esplácnico mayor termina en el ganglio aorticorrenal.

3.    N. esplácnico inferior o imo:
Nace del último ganglio torácico. Llega al abdomen acompañando al tronco simpático y finaliza en el plexo renal.