martes, 9 de marzo de 2010

Uretér y vejiga por Yeison Arias

Yeison Alexander  Arias Valencia
1094890782
Resumen Anatomía; Uréter y Vejiga.
Los uréteres son conductos musculares de 25 a 30 centímetros de longitud total, con un grosor de 8 a 10mm, se puede considerar el izquierdo un poco mas largo, en el vivo se pueden apreciar de color blanco o grisáceo, están adheridos al peritoneo parietal posterior, siendo retroperitoneales. Continúan después de la pelvis renal, y termina en el fondo de la vejiga urinaria, se mencionan dos porciones importantes de 12.5cm aprox., de longitud cada una, y corresponden a la porción abdominal y a la porción pélvica, otros autores utilizan tres porciones una lumbar, sacroilica y pélvica (Testut, Latarjet)
El uréter presenta tres constricciones normales en su trayecto, la primera es en la unión pieloureteral, en donde la pelvis renal se continua con el uréter; la segunda esta en el estrecho superior de la pelvis, al pasar los vasos iliacos comunes en su bifurcación, donde toman una dirección anterior, medial y convexa; y la ultima esta en contacto con la vejiga urinaria al ingresar en ella. La importancia clínica de estas constricciones es que allí pueden encallar cálculos renales, causando obstrucción denominada urolitiasis.
La función primordial del uréter es de conducción de la orina proveniente del riñón hasta la vejiga urinaria.
Relaciones (Ver fig.1)
Las relaciones se presentan según la porción del uréter:
Porción lumbar:
Posterior: se encuentra en relación, con el tejido celuloadiposo pararrenal, la fasica iliaca las inserciones del psoas, y con el ápex de los procesos transversos de las vértebras lumbares.
Lateralmente: superolateralmente con el riñón, después con el músculo psoas, y con los nervios cutáneo femoral y con el genito femoral.
Medialmente: se diferencian según el uréter de cada lado:
Al lado derecho; la vena cava inferior, con los nodos linfáticos, y un poco más distante con la cadena simpática derecha.
Al lado izquierdo: la aorta a cierta distancia.
Anterior: igualmente se diferencian según a cada lado.
Derecho: de superior a inferior, se encuentra en relación con la segunda porción del duodeno, los vasos gonadales lo cruzan oblicuamente, el mesocolon ascendente, con los vasos cólicos derechos, y la raíz del mesenterio.
Izquierdo: se relaciona con el mesocolon descendente, con los vasos cólicos izquierdos, con un segmento oblicuo de la raíz del mesenterio, igualmente con los vasos gonadales, y con el mesocolon sigmoideo.
Porción Pélvica: se inicia cuando los uréteres cruzan los vasos iliacos comunes en su bifurcación.
Posteriormente: se encuentra en relación con los vasos iliacos comunes, el uréter derecho esta en relación con la arteria iliaca externa, y el izquierdo con la iliaca común. Cuando los uréteres llegan cerca de la vejiga, en el hombre esta posteromedialmente la glándula seminal, y en la mujer justo antes de hacer contacto con la vejiga, se encuentra en relación con la cara anterior de la vagina.
Lateralmente: esta presente el psoas mayor, y a cierta distancia los vasos gonadales en relación paralela al uréter.
Medialmente: estas a distancia más o menos de dos centímetros del promontorio del sacro. Ya cerca de la unión con la vejiga; en el hombre se encuentra en relación con el conducto deferente en su terminación; en la mujer esta en relación en su trayecto con la arteria uterina principalmente, a nivel del istmo uterino.
Anteriormente: dependiendo de sus relaciones peritoneales, es diferente a cada lado.
Derecho: corresponde al extremo inferior del mesenterio, en relación con el apéndice y los vasos que lo irrigan. Al llegar cerca de la vejiga, esta se encuentra anteriormente a ambos lados.
Izquierdo: corresponde a la raíz del mesosigmoide, con los vasos sigmoideos, y en su trayecto, con el seno intersigmoideo. (ver fig. 3.)
Al llegar en contacto con la vejiga, los uréteres tienen una direccion oblicua, y abren los orificios ureterales que se encuentran en el trígono vesical, a una distancia de 5 centímetros cuando la vejiga esta llena y a 2 o 3 centímetros cuando esa vacía.
Irrigación:
Esta dada por las arterias que están en relación con su trayecto, entre ellas las arterias ureterales, provenientes de la renal, también tienen contribución de las gonadales, y de las iliacas ya sea comunes o internas. En la porción final también contribuyen en la mujer la arteria uterina, y en el hombre de la vesical inferior. Las ramas provenientes tienen frecuentes anastomosis, donde hay principalmente dos ramas una ascendente y una descendente.
Drenaje venoso: drenan principalmente a las gonadales, y a las iliacas comunes. Con ramificación homologas.
Linfáticos: Los nodos linfáticos lumbares, aorticos, y los iliacos tanto comunes como internos, están encargados de su drenaje linfático.
Innervación: Los plexos renal, aorticos e hipogástricos superiores en inferiores, están encargados de su inervacion proporcionándole la función peristáltica al uréter para que envié la orina en dirección inferior. Las fibras aferentes van por las simpáticas que van a los segmentos medulares T11 a L2.


Estructura histológica: (ver fig.4.)
El uréter esta compuesto por tres túnicas, del exterior al interior, adventicia, muscular con sus diferentes capas, y la mucosa. La capa adventicia es tejido conectivo laxo que la une con la lamina peritoneal posterior, y le proporciona cierta movilidad.
La túnica muscular tiene diferentes capas, están compuestos por músculo liso, y son una longitudinal interna, y una circular externa, en el extremo inferior aparece una tercera capa longitudinal externa y la circular empieza a desaparecer, para entrar en contacto con la vejiga.
La túnica mucosa es muy característica, ya que se denomina epitelio de transición, que es único de estas vías, que son diferentes estratos celulares con la capacidad de adaptar la superficie mucosa a los cambios de volumen de líquido que trascurran por el uréter.
Desarrollo embriológico del uréter.
El uréter se origina principalmente en la quinta semana, de brote ureteral derivado del conducto mesonefrico,
En las anomalías mas frecuentes del desarrollo del los uréteres existe el uréter doble que se produce por la duplicación de brote ureteral, pudiendo dar origen a dos uréteres con pelvis. En cuanto a la bifurcación del uréter puede ser completa o parcial, con la dificultad de que si es total, uno de los uréteres puede desembocar en un lugar diferente a la vejiga, como por ejemplo, uretra, vagina, vestíbulo, u otro lugar, este uréter suele denominarse ectopico.
Vejiga:
La vejiga es el colector urinario temporal entre las vías urinarias, es una víscera hueca con características musculares importantes que serán descritas posteriormente.
Situación y forma:
Para describir la vejiga es necesario saber que las denominaciones de sus dimensiones se dan cuando esta vacía, por su estudio en el cadáver. Además que su situación y forma es muy variante dependiendo de la edad, ya que en los niños lactantes la vejiga se encuentra abdominal, y va desentiendo hasta que a los 6 años tiene una posición casi pélvica, donde en realidad llega a la pelvis menor en la pubertad. También cambia, con el sexo ya que hay diferencias anatómicas de la pelvis, su forma se modifica con condiciones fisiológicas como la vacuidad o repleción, aunque cabe anotar que la vejiga siempre presenta un volumen normal y pequeño de orina, ademas otra condición fisiológica que lo modifica es el embarazo.
Finalmente cabe aclarar que estando vacía tiene forma semiconica, esta ubicada casi siempre en la pelvis menor, siendo la víscera mas anterior, relacionándose con el pubis.
De la vejiga se reconocen una base o fondo posterior, un cuerpo con dos caras una inferior y una superior, un vértice, sus bordes laterales, y el cuello de la vejiga. El vértice se dirige hacia arriba a la sínfisis del pubis, el cuerpo es la parte entre el vértice y el fondo, y la pared posterior algo convexa es la base o fondo. Cuando la base y los bordes laterales se unen inferiormente, se forma el cuello.
En cuanto a la situación los huesos del pubis, y el músculo elevador del ano configuran el lecho vesical estando atrás ya sea la vagina en la mujer o el recto en el hombre. La vejiga esta envuelta en una capa de tejido conectivo laxo que se denomina fascia vesical. Cabe recalcar los fondos de saco peritoneales, el vesicouterino en la mujer entre vejiga y útero, y el rectovesical en el hombre entre vejiga y recto. (Ver Figs 5 y 6)
Relaciones:
Superiormente: se relaciona con el colon sigmoideo en el hombre y con el útero en la mujer. Y a través peritoneo con las asas delgadas.
Inferiormente: a través de la fascia vesical se comunica de anterior a posterior con la sínfisis del pubis, y con la parte Anterior del elevador del ano, y el músculo obturador interno, recubierto por fascia pélvica, allí queda el espacio retropubico lleno de tejido celular laxo, que le permite la expansión a le vejiga.
Lateralmente: En el hombre: se encuentra con los conductos deferentes, con la llegada de los uréteres, y con las glándulas seminales.
Anteriormente, se puede describir el vértice en relación con la sínfisis del pubis.
Posteriormente: se describe la relación con el recto en el hombre, o con la vagina en la mujer.
En cuanto al cuello vesical, en el hombre este esta unido a la próstata, y en la mujer esta con los músculos pubococcigeos.
Fijación de la vejiga: (Ver Fig. 7)
La vejiga se encuentra fijada por los ligamentos laterales, que son vainas vasculonerviosas que acompañan los vasos y nervios vesicales, ambos están fijados en la parte anterior del arco tendinoso de la pelvis. El ligamento puboprostatico en el hombre y el pubovesical en la mujer aseguran la fijación del cuello vesical a la cara superior de la sínfisis del pubis.
Estructura Histológica: (ver Fig. 9)
Esta formada por capas, serosa, una muscular gruesa, la submucosa, y la mucosa.
La serosa, esta formada por peritoneo en la cara superior, lo que le da la denominación a la vejiga de víscera subperitoneal, y alrededor de la vejiga esta la fascia vesical compuesta por tejido conectivo laxo.
La muscular, en la cual destaca el músculo detrusor, tienes tres estratos, un circular medio grueso que esta entre los dos longitudinales, que en el cervix forman un arco anterior, que se pierde con el inicio de la uretra. Posteriormente, se le denomina músculo trigonal a las porciones de músculo longitudinal provenientes de los uréteres al hacer contacto con la vejiga.
La submucosa esta adherida fuertemente a la muscular, pero no existe en el trígono vesical.
La mucosa corresponde al ya denominado epitelio de transiciones, siendo lisa en el niño y trabeculada en el adulto, la única porción que permanece lisa y uniforme es el trígono vesical, en el cual se destaca el pliegue interureteral.
Irrigación:
Esta dada por arterias de la iliaca interna, entre ellas las vesicales superiores, la vesical inferior en el hombre y la uterina y vaginal en la mujer, además del aporte de la rectal media, y de vesicales anteriores provenientes de la pudenda interna.
El drenaje venoso, a través de los plexos vesicales anastomosados con el prostático en el hombre y uterino en la mujer, además de las venas vesicales que van a drenar a la vena iliaca interna.
Linfáticos: los nodos linfático encargados son los iliacos, comunes, internos, externos, y sacros.
Inervacion: esta dado a través del plexo nervioso vesical, que esta compuesto de la siguiente manera: (ver Fig. 8)
Simpático, a través del aporte de los plexos hipogástricos, con sus segmentos medulares T11 a L2, estos tiene acción sobre el músculo trigonal.
Parasimpático: por los segmentos sacros II, III, IV y por los nervios esplacnicos pélvicos, que ejercen acción motora sobre el músculo detrusor.
Las vías aferentes siguen a los esplacnicos pélvicos, y a los simpáticos, para llegar a los segmentos T11 a L2.
La innervación somática esta dada por los nervios pudendos, provenientes de S2, S3, S4, inervando principalmente el esfínter de la uretra.
Concluyendo finalmente que los segmentos sacros son de gran importancia en el control de la micción.
Fisiología:Micción: dependiendo de la cantidad de orina que se encuentra en la vejiga, se adquiere un tono muscular que provoca una respuesta nerviosa. Cuando el volumen en la vejiga esta entre 200 a 400 mililitros de orina, se siente el deseo de evacuar, entonces allí, los músculos abdominales  se contraen, y el piso pélvico desciende al igual que desciende el cuello de la vejiga, la contracción del detrusor endereza el Angulo vesicouretral, se abre el orificio interno y sale la orina, después de la vacuidad, se genera una control nervioso contrario. Si no se desea realizar la micción, con educación esfinteriana se logra suprimir el deseo miccional, relajando el músculo

15 comentarios:

  1. complementar sobre la anatomia de superficie recordando que la vejiga vacia no es perceptible a la palpacion. LLENA es convexa detras de la pared abdominal anterior, por arriba del pubis y si se la PUEDE PALPAR: globo vesical. es mate a la percusion. a traves del tacto rectal o vaginal se puedde apreciar el estado de sus paredes inferiores la existencia de un "bajo fondo" en retencion.

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  2. para complementar algo importante sobre el desarrollo embriológico de la vejiga urinaria:
    Desde la cuarta a la séptima semana de desarrollo, la cloaca se divide en el SENO UROGENITAL, por delante, y el CONDUCTO
    ANORRECTAL, por detrás. En el SENO UROGENITAL podemos distinguir tres porciones de las cuales la más voluminosa y ubicada superiormente es la VEJIGA URINARIA; la cual en un principio se continua con la alantoides, pero cuando la cavidad de esta última se oblitera, el vértice de la vejiga queda unido con el ombligo por un grueso cordón fibroso, el URACO. A la vejiga le sigue finalmente un conducto bastante estrecho, LA PORCIÓN PÉLVICA DEL SENO UROGENITAL, que en el hombre da origen a las porciones PROSTÁTICA Y MEMBRANOSA DE LA URETRA.

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  3. Para complementar la irrigación de la vejiga: esta es dada por los vasos que la rodean. Toda su irrigación proviene de la arteria iliaca interna. Así:

    • Arterias superiores: arterias vesicales superiores, originadas de la parte permeable de la arteria umbilical, 2 o 3. Irrigan la parte antero superior de la vejiga.
    • Arterias inferiores: se originan de la arteria vesical inferior, rama de la arteria iliaca interna.
    • Arterias posteriores: provienen de la arteria rectal media y la arteria vesical inferior.
    • Arterias anteriores: provienen de la arteria pudenda interna, irrigan el tercio inferior de la cara inferior de la cara anterior.

    En la mujer la arteria vesical inferior es sustituida por la arteria vaginal.
    Las arterias obturatriz y glútea inferior también pueden dar algunas ramas.
    Las arterias constituyen pedículos definidos, se anastomosan entre sí en la pared vesical en una rica red submucosa.

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  5. Es importante tener en cuenta las consideraciones clinicas del ureter:

    la palpacion transabdominal del ureter es imposible. El origen ureteral del dolor es probable cuando la palpacion lo localiza por todo el borde laterla del recto del abdomen especialmente si irradia al escroto o pene.

    El tacto rectal o vaginal, es de valor para palpar un calculo alojado en el segmento terminal del ureter.

    tomado de la anatomia macroscopica funcional y clinica; Chatain y Bustamante.

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  6. Es impotante tener en cuenta que el colico nefritico es producido por el transito y detencion o expulsion de un calculo que distiende las paredes del ureter ocasionando un dolor agudo localizado en la region lumbar, cuadrante inferior del abdomen y a veces en la region pubica y femoral con irradiacion a los organos genitales externos.

    entre las dimorfias ureterales, la duplicacion es la mas comun. Puede ser total por el desarrollo de un diverticulo metanefrico suplementario u producir la duplicacion pieloureteral.

    el ureterocele es la dilatacion quistica del ureter submucoso que protuye en la cavidad vesical; se debe a la reabsorcion imcompleta de la membrana ureteral o de una atresia congenita del orificio.

    la fibrosis retroperitoneal estrangula progresivamente los ureteres y provoca la muerte por uremi, si no se procede a ureterolisisy transposicion intraperitoneal.

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  7. Para complementar un poco acerca de la embriologia de Ureter: Los uréteres eran evaginaciones de los conductos mesonéfricos y entran a la vejiga por separado; como consecuencia del asenso de los riñones los orificios de los uréteres se desplazan en un sentido craneal; los orificios de los conductos mesonéfricos penetran en la uretra prostática y forman y forman los conductos eyaculadores.

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  8. Es importante mencionar algunas anomalias en la posicion y numero de ureteres:
    se describen ureteres dobles, con dos origenes y dos terminaciones.
    se habla tambien de ureteres bifidos, es decir con dos origenes y una terminacion.
    se mencionan tambien ureteres con terminaciones aberrantes, es decir con orificios en la vagina u orificios anorrectales, y se habla tambien de megaureteres.
    Estas anomalias se explican por el desarrollo embriologico del ureter a partir de un brote yuxtacloacal del conducto mesonefrico.

    Bibliografia: Anamtomia Latarget, Tomo II, 3ra ED.

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  9. Ana Maria Jurado A.

    Me gustaria complementar algo sobre la embriologia de la vejiga:
    Se dece que la parte caudal del metenterón o intestino posterior recibe la alantoides y forma la cloaca separada del exterior por la membrana cloacal. El desarrollo del septo urorrectal, separa el recto del seno urogenital primitivo, el septo urorrectal se fusiona hacia el fin de la séptima semana con la membrana cloacal que se divide en membrana urogenital y membrana anal; ambas membranas se reabsorben hacia esta epoca dejando comunicar ambos conductos con el exterior. La parte vesical se ensancha para formar la vejiga urinaria y se continúa tradicionalmente con la alantoides, que sufre cambios regresivos tempranos que obliteran su luz y el apex de la vejiga, dejando como vestigio un cordón fibroso extendido de la vejiga al ombligo.

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  10. Quisiera comentar sobre algunas de las malformaciones congenitas de la vejiga dentro de las que tenemos:
    La extrofia de la vejiga que es muy rara y se caracteriza por la exposicion y protrusion de la pared posterior de la vejiga. Ante todo ocurre en varones. El trigono de la vejiga y los orificios vesicales quedan expuestos y la orina gotea intermitentemente de la vejiga evertida.
    El epispadias y al amplia separacion de los huesos del pubis se relacionan con extrofia vesical completa. En algunos casos el pene o el clitoris estan divididos y las mitades del escroto o de los labios mayores muy separados.
    La extrofia vesical esta ocasionada por el cierre incompleto de la linea media de la parte inferior de la pared abdominal anterior. Afecta no solo la pared abdominal anterior sino tambien la pared anterior de la vejiga.
    Esta malformacion es la consecuencia del defecto de las celulas mesenquimatosas para migrar entre el ectodermo del abdomen y la cloaca durante la cuarta semana y como resultado no hay formacion del tejido muscular y conectivo en la pared anterior abdominal sobre la vejiga. Despues la delgada epidermis y la pared anterior de la vejiga se rompen provocando una amplia comunicacion entre el exterior y la membrana mucosa vesical.

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  11. Hola respecto a l drenaje linfatico:
    Pelvis renal, que es hacia un nodo retropielico y los nodos lumbares.
    Ureter, nodos iliacos comunes internos y externos.

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  12. encontré un dato muy interesante acerca de la simetría de la vejiga:

    dice que la vejiga es asimétrica, que tiende a desviarse a la izquierda inferiormente y a la derecha superiormente. ademas a la parte superior del órgano que deprimida le llaman receptáculo urinario y que este se ve mas deprimido cuando las asas intestinales que descansan sobre el están llenas de materia fecal.

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  13. hay algo sumamente interesante que no he visto en otros libros y es un espacio llamado el espacio pre-vesical ( o anteriormente llamado espacio de Retzius, también considerada como vaina alantoidea), pues, este consiste básicamente un espacio limitado anteriormente por la pared abdominal y posteriormente por la aponeurosis umbilico-vesical ( esta ultima dice que es una condensación del tejido conectivo subperitoneal que rodea a la vejiga y dice que es una dependencia de la vaina hipogástrica)

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  14. acá hay un enlace para que vean la imagen de este espacio prevesical,, esta subrayado con rojo en la imagen

    http://img209.imageshack.us/img209/2046/espacioprevesicalko9.jpg

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  15. CLINICA DE LA VEJIGA:

    En la exploración clínica no se encuentra la vejiga vacía, por lo cual el límite superior, convexo, de la vejiga llena, se delimita por palpación y percusión del hipogastrio o región púbica. el fondo vesical se explora en el hombre por el tacto rectal, y por el tacto vaginal bimanual en la mujer.

    Radiológicamente por urografía intravenosa o cistografía retrógrada se delinean sus contornos.
    la cistoscopia permite visualizar las características de la mucosa, y la cistometria permite medir su capacidad fisiológica y apreciar su tono.

    En urgencias la punción suprapúbica se utiliza cuando el cateterismo uretral es imposible, en caso de retención aguda de orina.
    En la práctica clínica también se puede encontrar divertículos vesicales que son secundarios a un obstáculo en la micción, siendo más frecuentes en los hombres.

    La hernia de la vejiga más frecuente es el cistocele, acompañado o no de prolapso genital, lo cual se presenta en las multíparas.

    Las fístulas vesicovaginales del postparto por maniobras obstétricas, de la cirugía abdominopélvica o perineal y de la radioterapia, son comunes. las lesiones traumáticas secundarias a fracturas de la pelvis, son poco frecuentes.

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