Músculos y fascias de la pelvis por Guillermo Buitrago

Músculos  y fascias de la pelvis
Fascia pélvica: tejido conectivo que ocupa el espacio entre el peritoneo membranoso y las paredes pélvicas musculares, y el suelo no ocupado por las vísceras pélvicas, es la continuación de la Fascia endoabdominal que se encuentre entre las paredes abdominales musculares y el peritoneo superiormente. La Fascia pélvica ha sido descrita en parietal y visceral.
Fascia pélvica membranosa
Se divide en parietal y visceral.
- Fascia pélvica parietal: capa membranosa que alinea la cara interior de los músculos que forman las paredes y el suelo pélvico.  Cubre las caras internas de los músculos : obturadores internos, piriformes, coxígeos, elevadores del ano,  y parte de los músculos del esfínter uretral. Partes de la Fascia reciben el nombre del musculo que recubren, se continua superiormente con la Fascia transversalis e iliopsoas.
- Fascia pélvica visceral: la  que recubre los órganos y forma su capa adventicia. Las fascias parietal y visceral  se convierten en continuas donde los órganos penetran el suelo pélvico. La Fascia parietal se espesa y forma el arco tendinoso de la Fascia pélvica, una banda bilateral que va desde el pubis hasta el sacro a lo largo del suelo pélvico, Anterior se conforma por el ligamento puboprostático en el hombre que une la próstata al pubis  o pubo vesical en la mujer donde une la vejiga al pubis, la parte más posterior de este arco tendinoso se extiende como ligamentos sacrogenitales, desde el sacro a los alrededores del recto hasta la próstata en el hombre o hasta la vagina en la mujer.
Fascia endopélvica:
Tejido conectivo entre las capas parietal y visceral, se considera como Fascia pélvica subperitoneal la cual se continua con ambas fascias: parietal y visceral. Es una Fascia de relleno, compuesta por tejido conectivo areolar o graso. Limita los espacios retropúbico y retrorectal. Pueden haber condensaciones de esta Fascia, así por ejemplo la vaina hipogástrica que da paso a los vasos y nervios que pasan desde la pared lateral de la pelvis a las vísceras pélvicas, junto con los uréteres y en el hombre con el conducto deferente. La vaina hipogástrica  se divide en tres láminas que pasan entre los órganos pélvicos y llevan estructuras neurovasculares, por esa función reciben el nombre de ligamentos, la lámina mas anterior recibe el nombre de ligamento lateral de la vejiga y llevan vasos vesicales superiores y la lamina mas posterior lleva los vasos rectales superiores. En el hombre la lamina media  forma una división fascial, el tabique rectovesical entre la superficie posterior de la vejiga y la próstata en la parte anterior y el recto posteriormente. En la mujer la lamina media forma el ligamento cervical transverso en su porción superior, en la base del ligamento ancho peritoneal, la arteria uterina.


Para comprender los músculos de la pelvis es necesario comprender las paredes y suelo de la pelvis, que se divide en una pared anterior una pared posterior un suelo y dos laterales, la pared anterior está formada por los cuerpos y  ramos de los huesos del pubis, y la sínfisis púbica, las paredes laterales formadas por los huesos coxales y el orificio obturador que se cierra por la membrana obturatriz, los músculos obturadores internos tapizan la pared lateral, medialmente se sitúan los nervios y vasos obturadores y otras ramas de los vasos iliacos internos, cada musculo obturador interno sigue un trayecto posterior, desde la pelvis menor, a través del orificio ciático menor y gira en el plano lateral para insertarse en el trocánter mayor del fémur, la superficie de estos músculos está recubierta por Fascia obturatriz engrosada en el centro como arco tendinoso que proporciona inserción al diafragma pélvico, su inserción divide al músculo en una porción pélvica superior y una porción perineal inferior en las porciones pélvicas de estos músculos están los nervios obturadores. La pared posterior, está formada por el sacro y el cóccix y paredes posterolaterales musculo ligamentosas formadas por los ligamentos asociados a las articulaciones sacroiliacas y músculos piriformes, medial se encuentra el plexo sacro, forman un lecho  “muscular” para este. El suelo pélvico está formado por el diafragma pélvico: músculos coccígeos, elevador del ano, y fascias que cubren la cara superior e inferior. Separa la cavidad pélvica del periné dentro de la pelvis menor. El musculo elevador del ano tiene diferentes porciones según la dirección e inserción de las fibras, compone casi todo el suelo de la pelvis y se divide en tres porciones:
-    Musculo pubococcigeo: la porción principal del musculo elevador del ano, nace en la cara posterior del cuerpo del pubis y se dirige casi horizontal a la cara posterior.
-    Musculo puborrectal: se compone de la porción más medial del musculo pubococcígeo, se une con el heterolateral, para formar un asa en U que se dirige posterior a la unión anorrectal.
-    Musculo iliococcigeo: parte posterior del musculo elevador del ano.
El musculo elevador del ano dá soporte a las vísceras pélvicas, resiste las elevaciones de la presión intrabdominal, ayuda mantener las vísceras pélvicas en su posición. Cuando actúan de manera conjunta las partes de este musculo ayuda a elevar el suelo pélvico y ayuda a los músculos anterolaterales del abdomen para el aumento de la presión intrabdominal, acción importante para espiración forzada, la tos,  el estornudo, las deposiciones, la micción, la continencia fecal.

 Según Latarjet  los Músculos de la cintura pelviana Se dividen en tres grupos:
1.    Músculos pelvitrocantéricos: , unen el hueso coxal al trocánter mayor del femur, son diez y se dividen a su vez en :
Músculos glúteos: mayor medio y menor, tensor de la Fascia lata.
Músculos pelvitrocantericos propiamente dichos: piriforme obturador interno, obturador externo, gemelo superior, gemelo inferior, cuadrado femoral.
2.    Músculos del grupo iliopsoas: une el fémur al coxal a través del iliaco y a la columna a  través del psoas.
3.    Músculos aductores del muslo: musculo pectíneo, aductor mayor, aductor largo, aductor corto, aductor mínimo y grácil.

Las paredes de la pelvis están conformadas por ( según la anatomía de moore) :
Pared lateral pelvis:
Musculo obturador interno:
Inserción proximal: caras pélvicas del ilion y del isquion; membrana obturatriz
Inserción distal: trocánter mayor del fémur
Inervación: nervio para el musculo obturador interno ( L5, S1, y S2)
Acción: rota lateralmente el muslo; ayuda a sujetar la cabeza del fémur dentro del acetábulo
Relaciones: tiene dos porciones; una porción intrapélvica donde su cara profunda tapiza la membrana obturatriz, el perímetro del foramen obturador y la superficie cuadrilátera del hueso coxal. Su cara superficial está cubierta por Fascia obturatriz, espesa, que dá inserción a las fibras medias del músculo elevador del ano, esta inserción divide al musculo en una parte superior que forma parte de la pared lateral de la pelvis y una parte inferior que limita lateralmente la fosa isquioanal, de la que el elevador del ano forma la pared medial, el musculo sale de la pelvis a través del foramen ciático menor. La porción extrapélvica: el tendón obturador interno se halla entre los dos gemelos, superior e inferior, forma parte del plano profundo de la región glútea, entre el piriforme superiormente y el cuadrado femoral inferiormente, la articulación coxofemoral anteriormente el glúteo mayor posterior, del que está separado por los nervios ciático y cutáneo femoral posterior y los vasos glúteos inferiores.

Pared posterior:
Musculo piriforme
Inserción proximal:  cara pélvica de la 2 a la 4 segmentos sacros, borde superior de la escotadura ciática mayor y ligamento sacrotuberoso
Inserción distal: trocánter mayor del fémur
Inervación:  ramos ventrales de S1 y S2
Acción:  rota lateralmente el muslo; separa el muslo, contribuye a sujetar la cabeza del fémur al acetábulo.
Relaciones: tiene una porción intrapélvica: donde el musculo cubre por atrás al sacro anterior esta cubierto por una Fascia que lo separa de los demás elementos  anteriores y laterales, como el recto, uréter, vasos iliacos internos y ramas, está íntimamente relacionado con el plexo sacro. La porción extrapélvica: luego de atravesar la escotadura ciática mayor, sale de la pelvis y llega a la región glútea, esta porción está cubierta posteriormente por el glúteo mayor, su cara anterior se aplica  a la articulación coxofemoral. Está en contacto con el glúteo menor superiormente e inferiormente con el gemelo superior.
Suelo de la pelvis
Musculo elevador del ano ( pubococcigeo, puborectal, iliococcigeo)
Inserción proximal:  cuerpo del pubis, arco tendinoso de la Fascia del musculo obturador, espina ciática
Inserción distal: cuerpo perineal, cóccix, ligamento anococcígeo, paredes del a próstata o la vagina, recto y conducto anal.
Inervación:  nervio para el musculo elevador del ano ( ramos de S4 ), nervio anal inferior, plexo coccigeo
Acción:  sujeta las vísceras pélvicas, y resiste los incrementos de la presión intrabdominal

Musculo isquiococcígeo:
Inserción proximal: espina ciática
Inserción distal: extremo inferior del sacro
Inervación:  ramos de S4 y S5
Acción:  forma una pequeña parte  del diafragma de la pelvis y soporta las vísceras pélvicas y flexiona el cóccix.