martes, 9 de marzo de 2010

Músculos y fascias de la pelvis por Guillermo Buitrago

Músculos  y fascias de la pelvis
Fascia pélvica: tejido conectivo que ocupa el espacio entre el peritoneo membranoso y las paredes pélvicas musculares, y el suelo no ocupado por las vísceras pélvicas, es la continuación de la Fascia endoabdominal que se encuentre entre las paredes abdominales musculares y el peritoneo superiormente. La Fascia pélvica ha sido descrita en parietal y visceral.
Fascia pélvica membranosa
Se divide en parietal y visceral.
- Fascia pélvica parietal: capa membranosa que alinea la cara interior de los músculos que forman las paredes y el suelo pélvico.  Cubre las caras internas de los músculos : obturadores internos, piriformes, coxígeos, elevadores del ano,  y parte de los músculos del esfínter uretral. Partes de la Fascia reciben el nombre del musculo que recubren, se continua superiormente con la Fascia transversalis e iliopsoas.
- Fascia pélvica visceral: la  que recubre los órganos y forma su capa adventicia. Las fascias parietal y visceral  se convierten en continuas donde los órganos penetran el suelo pélvico. La Fascia parietal se espesa y forma el arco tendinoso de la Fascia pélvica, una banda bilateral que va desde el pubis hasta el sacro a lo largo del suelo pélvico, Anterior se conforma por el ligamento puboprostático en el hombre que une la próstata al pubis  o pubo vesical en la mujer donde une la vejiga al pubis, la parte más posterior de este arco tendinoso se extiende como ligamentos sacrogenitales, desde el sacro a los alrededores del recto hasta la próstata en el hombre o hasta la vagina en la mujer.
Fascia endopélvica:
Tejido conectivo entre las capas parietal y visceral, se considera como Fascia pélvica subperitoneal la cual se continua con ambas fascias: parietal y visceral. Es una Fascia de relleno, compuesta por tejido conectivo areolar o graso. Limita los espacios retropúbico y retrorectal. Pueden haber condensaciones de esta Fascia, así por ejemplo la vaina hipogástrica que da paso a los vasos y nervios que pasan desde la pared lateral de la pelvis a las vísceras pélvicas, junto con los uréteres y en el hombre con el conducto deferente. La vaina hipogástrica  se divide en tres láminas que pasan entre los órganos pélvicos y llevan estructuras neurovasculares, por esa función reciben el nombre de ligamentos, la lámina mas anterior recibe el nombre de ligamento lateral de la vejiga y llevan vasos vesicales superiores y la lamina mas posterior lleva los vasos rectales superiores. En el hombre la lamina media  forma una división fascial, el tabique rectovesical entre la superficie posterior de la vejiga y la próstata en la parte anterior y el recto posteriormente. En la mujer la lamina media forma el ligamento cervical transverso en su porción superior, en la base del ligamento ancho peritoneal, la arteria uterina.


Para comprender los músculos de la pelvis es necesario comprender las paredes y suelo de la pelvis, que se divide en una pared anterior una pared posterior un suelo y dos laterales, la pared anterior está formada por los cuerpos y  ramos de los huesos del pubis, y la sínfisis púbica, las paredes laterales formadas por los huesos coxales y el orificio obturador que se cierra por la membrana obturatriz, los músculos obturadores internos tapizan la pared lateral, medialmente se sitúan los nervios y vasos obturadores y otras ramas de los vasos iliacos internos, cada musculo obturador interno sigue un trayecto posterior, desde la pelvis menor, a través del orificio ciático menor y gira en el plano lateral para insertarse en el trocánter mayor del fémur, la superficie de estos músculos está recubierta por Fascia obturatriz engrosada en el centro como arco tendinoso que proporciona inserción al diafragma pélvico, su inserción divide al músculo en una porción pélvica superior y una porción perineal inferior en las porciones pélvicas de estos músculos están los nervios obturadores. La pared posterior, está formada por el sacro y el cóccix y paredes posterolaterales musculo ligamentosas formadas por los ligamentos asociados a las articulaciones sacroiliacas y músculos piriformes, medial se encuentra el plexo sacro, forman un lecho  “muscular” para este. El suelo pélvico está formado por el diafragma pélvico: músculos coccígeos, elevador del ano, y fascias que cubren la cara superior e inferior. Separa la cavidad pélvica del periné dentro de la pelvis menor. El musculo elevador del ano tiene diferentes porciones según la dirección e inserción de las fibras, compone casi todo el suelo de la pelvis y se divide en tres porciones:
-    Musculo pubococcigeo: la porción principal del musculo elevador del ano, nace en la cara posterior del cuerpo del pubis y se dirige casi horizontal a la cara posterior.
-    Musculo puborrectal: se compone de la porción más medial del musculo pubococcígeo, se une con el heterolateral, para formar un asa en U que se dirige posterior a la unión anorrectal.
-    Musculo iliococcigeo: parte posterior del musculo elevador del ano.
El musculo elevador del ano dá soporte a las vísceras pélvicas, resiste las elevaciones de la presión intrabdominal, ayuda mantener las vísceras pélvicas en su posición. Cuando actúan de manera conjunta las partes de este musculo ayuda a elevar el suelo pélvico y ayuda a los músculos anterolaterales del abdomen para el aumento de la presión intrabdominal, acción importante para espiración forzada, la tos,  el estornudo, las deposiciones, la micción, la continencia fecal.

 Según Latarjet  los Músculos de la cintura pelviana Se dividen en tres grupos:
1.    Músculos pelvitrocantéricos: , unen el hueso coxal al trocánter mayor del femur, son diez y se dividen a su vez en :
Músculos glúteos: mayor medio y menor, tensor de la Fascia lata.
Músculos pelvitrocantericos propiamente dichos: piriforme obturador interno, obturador externo, gemelo superior, gemelo inferior, cuadrado femoral.
2.    Músculos del grupo iliopsoas: une el fémur al coxal a través del iliaco y a la columna a  través del psoas.
3.    Músculos aductores del muslo: musculo pectíneo, aductor mayor, aductor largo, aductor corto, aductor mínimo y grácil.

Las paredes de la pelvis están conformadas por ( según la anatomía de moore) :
Pared lateral pelvis:
Musculo obturador interno:
Inserción proximal: caras pélvicas del ilion y del isquion; membrana obturatriz
Inserción distal: trocánter mayor del fémur
Inervación: nervio para el musculo obturador interno ( L5, S1, y S2)
Acción: rota lateralmente el muslo; ayuda a sujetar la cabeza del fémur dentro del acetábulo
Relaciones: tiene dos porciones; una porción intrapélvica donde su cara profunda tapiza la membrana obturatriz, el perímetro del foramen obturador y la superficie cuadrilátera del hueso coxal. Su cara superficial está cubierta por Fascia obturatriz, espesa, que dá inserción a las fibras medias del músculo elevador del ano, esta inserción divide al musculo en una parte superior que forma parte de la pared lateral de la pelvis y una parte inferior que limita lateralmente la fosa isquioanal, de la que el elevador del ano forma la pared medial, el musculo sale de la pelvis a través del foramen ciático menor. La porción extrapélvica: el tendón obturador interno se halla entre los dos gemelos, superior e inferior, forma parte del plano profundo de la región glútea, entre el piriforme superiormente y el cuadrado femoral inferiormente, la articulación coxofemoral anteriormente el glúteo mayor posterior, del que está separado por los nervios ciático y cutáneo femoral posterior y los vasos glúteos inferiores.

Pared posterior:
Musculo piriforme
Inserción proximal:  cara pélvica de la 2 a la 4 segmentos sacros, borde superior de la escotadura ciática mayor y ligamento sacrotuberoso
Inserción distal: trocánter mayor del fémur
Inervación:  ramos ventrales de S1 y S2
Acción:  rota lateralmente el muslo; separa el muslo, contribuye a sujetar la cabeza del fémur al acetábulo.
Relaciones: tiene una porción intrapélvica: donde el musculo cubre por atrás al sacro anterior esta cubierto por una Fascia que lo separa de los demás elementos  anteriores y laterales, como el recto, uréter, vasos iliacos internos y ramas, está íntimamente relacionado con el plexo sacro. La porción extrapélvica: luego de atravesar la escotadura ciática mayor, sale de la pelvis y llega a la región glútea, esta porción está cubierta posteriormente por el glúteo mayor, su cara anterior se aplica  a la articulación coxofemoral. Está en contacto con el glúteo menor superiormente e inferiormente con el gemelo superior.
Suelo de la pelvis
Musculo elevador del ano ( pubococcigeo, puborectal, iliococcigeo)
Inserción proximal:  cuerpo del pubis, arco tendinoso de la Fascia del musculo obturador, espina ciática
Inserción distal: cuerpo perineal, cóccix, ligamento anococcígeo, paredes del a próstata o la vagina, recto y conducto anal.
Inervación:  nervio para el musculo elevador del ano ( ramos de S4 ), nervio anal inferior, plexo coccigeo
Acción:  sujeta las vísceras pélvicas, y resiste los incrementos de la presión intrabdominal

Musculo isquiococcígeo:
Inserción proximal: espina ciática
Inserción distal: extremo inferior del sacro
Inervación:  ramos de S4 y S5
Acción:  forma una pequeña parte  del diafragma de la pelvis y soporta las vísceras pélvicas y flexiona el cóccix.

10 comentarios:

  1. Bueno, encontre que la fascia pelviana parietal, igualmente tiene un borde superolateral que se prolonga en la aponeurosis del musculo obturador interno, y forma asi del Arco Tendinoso, y mas atrás sigue prolongado por la aponeurosis del musculo piramidal. Y en cuanto al borde inferomedial, primero tapizando la cara lateral de la próstata o de la vagina y mas atrás y adelante del recto, alcanza el nucleo fibroso del perinéo y rodea igualmente la cara lateral del recto y llega a la cara anterior del sacro, se denomina Lámina Sacreorrenogenitopubiana, formando una lamina extendida del sacro al pubis.
    Tambíen existe un espacio "pelvirrectal superor" en donde la cara superior de la fascia pelvica es el limite inferior, y que se encuentra ocupado por los pediculos genitovesicales y rectales medios y el ureter que esta envuelto en el tejido celular de la vaina hipogastrica.

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  2. tambien la fascia isquioanal, conformado en sus paredes mediales por la fascia inferior del diafragma o membrana perineal; esta fosa se situa entre la pel de la region anal y el diafragma de la pelvis. estan a cada lado del conducto del ano y se comunican através del ligamento anococcigeo y en la cara posterior se comunica con el orificio ciático menor por encima del ligamento sacrotuberoso. Estos espacios faciales estan llenos de un cuerpo adiposo isquioanal y atravezados por multiples tabiques y bandas fibrosas; soportan el conducto del ano pero se desplazan con facilidad para la expanción de este; tambien contienen la vena y arteria pudenda interna y el nervio pudendo, (por los conductos pudendos dentro de las fosas) y en la cara posterior, estos vasos y nervios dan los vasos y nervios rectales interiores.

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  3. Complemento lo mencionado por Juan Guillermo con respecto a las funciones de los músculos dela pelvis:

    Los músculos (Elevadores del ano y coccígeos soportados por fascículos musculares), adquieren una forma de hamaca para soportar las visceras pélvicas. En posición erecta este sostén es importante para el iliococcìgeo y el elevador de la próstata que eleva el centro tendinoso del perineo en el hombre y en la mujer el musculo pubovaginal se opone a la presión abdominal ejercida sobre la vejiga y el útero, cierra y horizontaliza la vagina.

    • El musculo pubococcìgeo interviene en el control voluntario de la micción relajándose y contrayéndose para asegurar la continencia.
    • El músculo puborectal actúa en la continencia anal, al relajarse permite el paso del bolo fecal.
    • El musculo pubovaginal interviene durante el coito por sus contracciones intermitentes al iniciar el orgasmo.
    • En el trabajo de parto, la tonicidad de los elevadores es indispensable para la progresión y rotación de la cabeza fetal. El desprendimiento de la presentación exige una relajación de los elevadores que se estiran sobre ella.

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  4. Buenas noches.
    Quiero complementar con un pequeño resumen acerca de los origenes, inserciones, inervacion y movimientos de los principales musculos de la pelvis:

    MUSCULO PECTINEO:
    - Origen: Pecten del pubis (parte superior de la rama del pubis)
    - Inserción: Línea pectínea (del fémur)
    - Inervación: Nervio femoral y el obturador de forma inconstante este último
    - Movimientos: Rotación externa del muslo | Anteversión | Adductor (es el que permite cruzar una pierna encima de la otra).

    MUSCULO PIRAMIDAL:
    - Origen: Cara anterior del sacro
    - Inserción: Trocánter mayor del fémur
    - Inervación: Plexo sacro
    - Movimientos: Abductor | Rotador externo | Retroversión

    MUSCULO GLUTEO MENOR:
    - Origen: Entre la línea glútea anterior y la inferior
    - Inserción: Trocánter mayor del fémur
    - Inervación: Nervio Glúteo craneal o superior
    - Movimientos: Abductor, Anteversor y Retroversor, Rotador externo e interno (depende de las fibras)
    Observaciones: Tiene fibras anteriores y posteriores

    MUSCULO GLUTEO MEDIO:
    - Origen: Línea glútea posterior y anterior
    - Inserción: Trocánter mayor del fémur
    - Inervación: Nervio glúteo craneal
    - Movimientos: Abductor, Rotador externo e interno, Retroversor y anteversor
    - Observaciones: Se encuentra encima del glúteo menor.

    MUSCULO GLUTEO MAYOR:
    - Origen: Espina ilíaca posterosuperior, Cresta del sacro y cóccix y ligamento sacrotuberoso
    - Inserción: Tuberosidad glútea del fémur
    - Inervación: N. Glúteo caudal
    - Movimientos: Rotador externo de la cadera, abductor y retroversor del muslo
    Observaciones:
    Es el más superficial

    MUSCULO TENSOR DE LA FASCIA LATA:
    - Origen: Espina ilíaca anterosuperior
    - Inserción: Lateral a la tuberosidad de la tibia
    - Inervación: N. glúteo craneal
    - Movimientos: Anteversor muslo, rotador interno y abductor del muslo | Flexor de la rodilla

    MUSCULO OBTURADOR INTERNO Y GEMINOS:
    - Origen: El obturador: borde interno del agujero obturador y membrana obturatriz | Gémino superior: espina ciática | Gémino inferior: Tuberosidad isquiática
    - Inserción: Fosa intertrocantérica
    - Inervación: Plexo sacro
    - Movimientos: Rotadores externos, el obturador es abductor y los géminos adductores.

    MUSCULO CUADRADO FEMORAL:
    - Origen: Tuberosidad isquiática
    - Inserción: Cresta intertrocantérica
    - Inervación: Plexo sacro
    - Movimientos: Rotador externo y adductor del muslo

    MUSCULO OBTURADOR EXTERNO:
    - Origen: Borde externo agujero obturador y membrana obturatriz
    - Inserción: Fosa trocantérica
    - Inervación: Rama posterior del nervio obturador (aunque no está muy claro)
    - Movimientos: Rotador externo y adductor del muslo

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  5. Quisiera hacer un pequeño comentario sobre el perineo que esta atravesado en el plano mediano por la parte terminal de los tractos intestinales y urogenital en una angulacion determinada que favorece su papel esfinteriano.

    Los músculos del perineo estan dispuestos en varios planos cada plano esta envuelto en una fascia propia. El plano profundo cierra la cavidad abdominopelvica: es el diafragma de la pelvis formado por los músculos elevadores del ano y coccigeos con los cuales se describe el esfinter externo del ano. En la parte anterior del perineo exclusivamente existe un plano medio: el diafragma urogenital constituido por los musculos esfinter de la uretra y transversos profundos del perineo y un plano superficial compuesto por los musculos asociados a las partes genitales externas: transversos superficiales, bulboespojosos e isquiocavernosos.

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  6. Aporte:

    Lesion del suelo de la pelvis.

    El perineo, el musuclo elevador del ano y la fascia de la pelvis se pueden lesionar durante el parto; de ordinario se desgarra el musculo pubococcigeo, la porcion principal del elevador del ano. Este musuclo tiene importancia, porque rodea y fija la uretra, la vagina y el conducto anal. El debilitamiento del musculo elevador del ano y de la fascia pelvica, resultante del estiramiento o desgarro durante el parto, puede modificar la posicion del cuello, de la vejiga y de la uretra. Estos cambios provocan, a veces, incontinencia urinaria de estres, que se caracteriza por el goteo de orina cuando aumenta la presion intrabdominal durante la tos o al levantar objetos.

    Anatomia de Moore 4ta edicion

    Juan Jose Jimenez W

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  7. complementando un poco lo de juan jose se podria complementar con que el suelo pélvico, que sirve de apoyo a las vísceras abdominales. Este diafragma muscular permite la comunicación del intestino, aparato reproductor y urinario con el exterior. Por tanto, la alteración del suelo pélvico puede dar lugar a problemas clínicos importantes, como la incontinencia urinaria o fecal y los descensos o caídas viscerales como el prolapso de útero, vejiga urinaria o recto. Este tipo de problemas afecta a un gran número de mujeres con un costo socio-económico enorme una vez instaurada la patología.
    Convencionalmente se ha atribuido el daño del suelo pélvico a los embarazos y partos sobre todo si son difíciles (trauma obstétrico) y se ha prestado poca atención a otros posibles factores causales. tambien se ha estudiado que la presencia de estreñimiento cronico es más frecuente en las pacientes con daño pélvico.

    javier morales

    bibliografia: tratado de ginecologia clinica.2009

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  8. Fascia superficial del perineo:

    Esta fascia es bastante delgada, y reviste la cara inferior de los músculos superficiales. lateralmente, se inserta en los ramos isquiáticos, por debajo de los isquiocavernosos. por detrás, se confunde en la línea mediana con el centro tendinoso del perineo, en tanto que, a sus lados, contornea el borde posterior del transverso superficial y se une por encima de este músculo a la fascia inferior del diafragma urogenital.

    Por delante, la fascia superficial se continúa con la fascia superficial del pene y la túnica dartos del escroto; en la mujer, se continúa por delante sobre la fascia del clítoris y se pierde medialmente, en el tejido conectivo de la base de los labios menores.

    entre la fascia inferior del diafragma urogenital y la fascia superficial del perineo está situado el espacio superficial del perineo.

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  9. CUERPO DEL PERINÉ

    es una condensacion de tejido fibromuscular que se situa en la linea media, se encuentra posterior a la prostata y posterior a la vagina. algunos de los musculos que conforman el musculo elevador del ano y el musculo bulboesponjoso, el esfinter externo del ano y los musculos transversos profundo y superficial del perine su unen y o fuscionan a este centro tendinoso perinéal. la insercion y posicion de los musculos en el cuerpo del perine tienen como funcion proveer de sosten esencial para las estructuras perineales y pelvicas.

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  10. Muchas gracias por el articulo y las notas.el esfuerzo que hace el diafragma pélvico combinado con el otro superior son fundamentales para la ténica vocal.

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