Uretér y vejiga por Yeison Arias

Yeison Alexander  Arias Valencia
1094890782
Resumen Anatomía; Uréter y Vejiga.
Los uréteres son conductos musculares de 25 a 30 centímetros de longitud total, con un grosor de 8 a 10mm, se puede considerar el izquierdo un poco mas largo, en el vivo se pueden apreciar de color blanco o grisáceo, están adheridos al peritoneo parietal posterior, siendo retroperitoneales. Continúan después de la pelvis renal, y termina en el fondo de la vejiga urinaria, se mencionan dos porciones importantes de 12.5cm aprox., de longitud cada una, y corresponden a la porción abdominal y a la porción pélvica, otros autores utilizan tres porciones una lumbar, sacroilica y pélvica (Testut, Latarjet)
El uréter presenta tres constricciones normales en su trayecto, la primera es en la unión pieloureteral, en donde la pelvis renal se continua con el uréter; la segunda esta en el estrecho superior de la pelvis, al pasar los vasos iliacos comunes en su bifurcación, donde toman una dirección anterior, medial y convexa; y la ultima esta en contacto con la vejiga urinaria al ingresar en ella. La importancia clínica de estas constricciones es que allí pueden encallar cálculos renales, causando obstrucción denominada urolitiasis.
La función primordial del uréter es de conducción de la orina proveniente del riñón hasta la vejiga urinaria.
Relaciones (Ver fig.1)
Las relaciones se presentan según la porción del uréter:
Porción lumbar:
Posterior: se encuentra en relación, con el tejido celuloadiposo pararrenal, la fasica iliaca las inserciones del psoas, y con el ápex de los procesos transversos de las vértebras lumbares.
Lateralmente: superolateralmente con el riñón, después con el músculo psoas, y con los nervios cutáneo femoral y con el genito femoral.
Medialmente: se diferencian según el uréter de cada lado:
Al lado derecho; la vena cava inferior, con los nodos linfáticos, y un poco más distante con la cadena simpática derecha.
Al lado izquierdo: la aorta a cierta distancia.
Anterior: igualmente se diferencian según a cada lado.
Derecho: de superior a inferior, se encuentra en relación con la segunda porción del duodeno, los vasos gonadales lo cruzan oblicuamente, el mesocolon ascendente, con los vasos cólicos derechos, y la raíz del mesenterio.
Izquierdo: se relaciona con el mesocolon descendente, con los vasos cólicos izquierdos, con un segmento oblicuo de la raíz del mesenterio, igualmente con los vasos gonadales, y con el mesocolon sigmoideo.
Porción Pélvica: se inicia cuando los uréteres cruzan los vasos iliacos comunes en su bifurcación.
Posteriormente: se encuentra en relación con los vasos iliacos comunes, el uréter derecho esta en relación con la arteria iliaca externa, y el izquierdo con la iliaca común. Cuando los uréteres llegan cerca de la vejiga, en el hombre esta posteromedialmente la glándula seminal, y en la mujer justo antes de hacer contacto con la vejiga, se encuentra en relación con la cara anterior de la vagina.
Lateralmente: esta presente el psoas mayor, y a cierta distancia los vasos gonadales en relación paralela al uréter.
Medialmente: estas a distancia más o menos de dos centímetros del promontorio del sacro. Ya cerca de la unión con la vejiga; en el hombre se encuentra en relación con el conducto deferente en su terminación; en la mujer esta en relación en su trayecto con la arteria uterina principalmente, a nivel del istmo uterino.
Anteriormente: dependiendo de sus relaciones peritoneales, es diferente a cada lado.
Derecho: corresponde al extremo inferior del mesenterio, en relación con el apéndice y los vasos que lo irrigan. Al llegar cerca de la vejiga, esta se encuentra anteriormente a ambos lados.
Izquierdo: corresponde a la raíz del mesosigmoide, con los vasos sigmoideos, y en su trayecto, con el seno intersigmoideo. (ver fig. 3.)
Al llegar en contacto con la vejiga, los uréteres tienen una direccion oblicua, y abren los orificios ureterales que se encuentran en el trígono vesical, a una distancia de 5 centímetros cuando la vejiga esta llena y a 2 o 3 centímetros cuando esa vacía.
Irrigación:
Esta dada por las arterias que están en relación con su trayecto, entre ellas las arterias ureterales, provenientes de la renal, también tienen contribución de las gonadales, y de las iliacas ya sea comunes o internas. En la porción final también contribuyen en la mujer la arteria uterina, y en el hombre de la vesical inferior. Las ramas provenientes tienen frecuentes anastomosis, donde hay principalmente dos ramas una ascendente y una descendente.
Drenaje venoso: drenan principalmente a las gonadales, y a las iliacas comunes. Con ramificación homologas.
Linfáticos: Los nodos linfáticos lumbares, aorticos, y los iliacos tanto comunes como internos, están encargados de su drenaje linfático.
Innervación: Los plexos renal, aorticos e hipogástricos superiores en inferiores, están encargados de su inervacion proporcionándole la función peristáltica al uréter para que envié la orina en dirección inferior. Las fibras aferentes van por las simpáticas que van a los segmentos medulares T11 a L2.


Estructura histológica: (ver fig.4.)
El uréter esta compuesto por tres túnicas, del exterior al interior, adventicia, muscular con sus diferentes capas, y la mucosa. La capa adventicia es tejido conectivo laxo que la une con la lamina peritoneal posterior, y le proporciona cierta movilidad.
La túnica muscular tiene diferentes capas, están compuestos por músculo liso, y son una longitudinal interna, y una circular externa, en el extremo inferior aparece una tercera capa longitudinal externa y la circular empieza a desaparecer, para entrar en contacto con la vejiga.
La túnica mucosa es muy característica, ya que se denomina epitelio de transición, que es único de estas vías, que son diferentes estratos celulares con la capacidad de adaptar la superficie mucosa a los cambios de volumen de líquido que trascurran por el uréter.
Desarrollo embriológico del uréter.
El uréter se origina principalmente en la quinta semana, de brote ureteral derivado del conducto mesonefrico,
En las anomalías mas frecuentes del desarrollo del los uréteres existe el uréter doble que se produce por la duplicación de brote ureteral, pudiendo dar origen a dos uréteres con pelvis. En cuanto a la bifurcación del uréter puede ser completa o parcial, con la dificultad de que si es total, uno de los uréteres puede desembocar en un lugar diferente a la vejiga, como por ejemplo, uretra, vagina, vestíbulo, u otro lugar, este uréter suele denominarse ectopico.
Vejiga:
La vejiga es el colector urinario temporal entre las vías urinarias, es una víscera hueca con características musculares importantes que serán descritas posteriormente.
Situación y forma:
Para describir la vejiga es necesario saber que las denominaciones de sus dimensiones se dan cuando esta vacía, por su estudio en el cadáver. Además que su situación y forma es muy variante dependiendo de la edad, ya que en los niños lactantes la vejiga se encuentra abdominal, y va desentiendo hasta que a los 6 años tiene una posición casi pélvica, donde en realidad llega a la pelvis menor en la pubertad. También cambia, con el sexo ya que hay diferencias anatómicas de la pelvis, su forma se modifica con condiciones fisiológicas como la vacuidad o repleción, aunque cabe anotar que la vejiga siempre presenta un volumen normal y pequeño de orina, ademas otra condición fisiológica que lo modifica es el embarazo.
Finalmente cabe aclarar que estando vacía tiene forma semiconica, esta ubicada casi siempre en la pelvis menor, siendo la víscera mas anterior, relacionándose con el pubis.
De la vejiga se reconocen una base o fondo posterior, un cuerpo con dos caras una inferior y una superior, un vértice, sus bordes laterales, y el cuello de la vejiga. El vértice se dirige hacia arriba a la sínfisis del pubis, el cuerpo es la parte entre el vértice y el fondo, y la pared posterior algo convexa es la base o fondo. Cuando la base y los bordes laterales se unen inferiormente, se forma el cuello.
En cuanto a la situación los huesos del pubis, y el músculo elevador del ano configuran el lecho vesical estando atrás ya sea la vagina en la mujer o el recto en el hombre. La vejiga esta envuelta en una capa de tejido conectivo laxo que se denomina fascia vesical. Cabe recalcar los fondos de saco peritoneales, el vesicouterino en la mujer entre vejiga y útero, y el rectovesical en el hombre entre vejiga y recto. (Ver Figs 5 y 6)
Relaciones:
Superiormente: se relaciona con el colon sigmoideo en el hombre y con el útero en la mujer. Y a través peritoneo con las asas delgadas.
Inferiormente: a través de la fascia vesical se comunica de anterior a posterior con la sínfisis del pubis, y con la parte Anterior del elevador del ano, y el músculo obturador interno, recubierto por fascia pélvica, allí queda el espacio retropubico lleno de tejido celular laxo, que le permite la expansión a le vejiga.
Lateralmente: En el hombre: se encuentra con los conductos deferentes, con la llegada de los uréteres, y con las glándulas seminales.
Anteriormente, se puede describir el vértice en relación con la sínfisis del pubis.
Posteriormente: se describe la relación con el recto en el hombre, o con la vagina en la mujer.
En cuanto al cuello vesical, en el hombre este esta unido a la próstata, y en la mujer esta con los músculos pubococcigeos.
Fijación de la vejiga: (Ver Fig. 7)
La vejiga se encuentra fijada por los ligamentos laterales, que son vainas vasculonerviosas que acompañan los vasos y nervios vesicales, ambos están fijados en la parte anterior del arco tendinoso de la pelvis. El ligamento puboprostatico en el hombre y el pubovesical en la mujer aseguran la fijación del cuello vesical a la cara superior de la sínfisis del pubis.
Estructura Histológica: (ver Fig. 9)
Esta formada por capas, serosa, una muscular gruesa, la submucosa, y la mucosa.
La serosa, esta formada por peritoneo en la cara superior, lo que le da la denominación a la vejiga de víscera subperitoneal, y alrededor de la vejiga esta la fascia vesical compuesta por tejido conectivo laxo.
La muscular, en la cual destaca el músculo detrusor, tienes tres estratos, un circular medio grueso que esta entre los dos longitudinales, que en el cervix forman un arco anterior, que se pierde con el inicio de la uretra. Posteriormente, se le denomina músculo trigonal a las porciones de músculo longitudinal provenientes de los uréteres al hacer contacto con la vejiga.
La submucosa esta adherida fuertemente a la muscular, pero no existe en el trígono vesical.
La mucosa corresponde al ya denominado epitelio de transiciones, siendo lisa en el niño y trabeculada en el adulto, la única porción que permanece lisa y uniforme es el trígono vesical, en el cual se destaca el pliegue interureteral.
Irrigación:
Esta dada por arterias de la iliaca interna, entre ellas las vesicales superiores, la vesical inferior en el hombre y la uterina y vaginal en la mujer, además del aporte de la rectal media, y de vesicales anteriores provenientes de la pudenda interna.
El drenaje venoso, a través de los plexos vesicales anastomosados con el prostático en el hombre y uterino en la mujer, además de las venas vesicales que van a drenar a la vena iliaca interna.
Linfáticos: los nodos linfático encargados son los iliacos, comunes, internos, externos, y sacros.
Inervacion: esta dado a través del plexo nervioso vesical, que esta compuesto de la siguiente manera: (ver Fig. 8)
Simpático, a través del aporte de los plexos hipogástricos, con sus segmentos medulares T11 a L2, estos tiene acción sobre el músculo trigonal.
Parasimpático: por los segmentos sacros II, III, IV y por los nervios esplacnicos pélvicos, que ejercen acción motora sobre el músculo detrusor.
Las vías aferentes siguen a los esplacnicos pélvicos, y a los simpáticos, para llegar a los segmentos T11 a L2.
La innervación somática esta dada por los nervios pudendos, provenientes de S2, S3, S4, inervando principalmente el esfínter de la uretra.
Concluyendo finalmente que los segmentos sacros son de gran importancia en el control de la micción.
Fisiología:Micción: dependiendo de la cantidad de orina que se encuentra en la vejiga, se adquiere un tono muscular que provoca una respuesta nerviosa. Cuando el volumen en la vejiga esta entre 200 a 400 mililitros de orina, se siente el deseo de evacuar, entonces allí, los músculos abdominales  se contraen, y el piso pélvico desciende al igual que desciende el cuello de la vejiga, la contracción del detrusor endereza el Angulo vesicouretral, se abre el orificio interno y sale la orina, después de la vacuidad, se genera una control nervioso contrario. Si no se desea realizar la micción, con educación esfinteriana se logra suprimir el deseo miccional, relajando el músculo